«Всякий воин должен понимать свой маневр»
Александр Суворов, русский полководец
Комплексное лечение алкогольной зависимости в настоящее время представляет собой весьма насущную и достаточно непростую задачу. «Твердая воля – это, ежели нужно, одерживаемая победа над инстинктами, над влечениями» (Оноре де Бальзак). А если воля не тверда? Как быть в случае, если имеющейся воли недостаточно, чтобы одержать победу над пагубным влечением к алкоголю? Дело, прежде всего, в нежелании пациента подвергаться многочисленным современным методам лечения, ставшими традиционными в странах с различной культурой медицинского подхода к данной проблеме. Так, с некоторых пор необычайной популярностью стали пользоваться различные по своему внешнему виду, но одинаковые по сути методы кодирования. Именно на эти методы ориентирована большая часть как пациентов, больных хроническим алкоголизмом и их родственников, так и практических врачей-наркологов. Основная проблема этого метода состоит в том, что обязательным, непременным условием для проведения процедуры кодирования является не просто согласие больного, а твердая установка на полное излечение от алкогольной зависимости и строжайшее соблюдение соответствующих рекомендаций, связанных с подготовкой к процедуре кодирования и дальнейшей поддерживающей терапией. Зачастую больные соглашаются на проведение данной процедуры под давлением родственников или начальства, не имея достаточно твердых установок на излечение или, вообще, категорически отказываются под любым предлогом, а то и просто отвергают любую помощь со стороны без всяких объяснений. Попавший все же под влиянием шантажа или уговоров родных «в хищные когти» врача-нарколога или психотерапевта пациент «претерпевает» предложенную процедуру, лелея в своем сердце милую мысль об окончании срока кодирования. Такие пациенты часто предпринимают шаги по «раскодированию» самостоятельно (что представляет известную опасность) или с помощью квалифицированных специалистов, «сводя на нет» предпринятые ранее усилия родственников и врачей, проводивших процедуру кодирования. «Кому не хватает решительной воли – не хватает ума» (Уильям Шекспир). Возможно, и так…
Однако, категория пациентов, которых «не мытьем, так катаньем» все же удается подвергнуть какому-то воздействию со стороны специалистов, так сказать, еще не самая «безнадежная». Как быть с теми больными, которые категорически отказываются прекратить пить («пил, пью, и буду пить»)? Но ведь «там, где нет воли, нет и пути» (Бернард Шоу). И чтобы с него окончательно не сбиться задача номер один – заставить бросить больного пить («не вливать в себя зелье»)! Любой ценой! Далее прибегнуть к помощи специалиста, пройти курс противоалкогольного лечения, после чего, возможно, вести беседу о какой-либо реабилитационной методике, будь-то «общество анонимных алкоголиков», «12 шагов», кодирование или имплантация антабуса. Так как же изыскать волю к победе над пагубным пристрастием? «Где воля напряглась, как тетива, там муравей одолевает льва» (Мирза Абдулкадир Бедиль).
Представьте себе нередкую, возможно даже знакомую большинству читателей этой страницы, ситуацию из моей врачебной практики: пациент средних лет, в недалеком прошлом ценный работник, чуткий супруг, заботливый отец, внимательный сын постепенно, незаметно для себя и окружающих стал пить, не просто «выпивать по праздникам» в кругу друзей и семьи, а впадать в длительные запои, пить не на работе, а вместо нее, пропивать зарплату, предпочитать обществу семьи общество собутыльников. Участились неизбежные в этом случае скандалы в семье, возникла угроза ее разрушения. Все просьбы не пить – игнорируются, а порой вызывают раздражение вплоть до агрессии. Жена, мать, врач – враги. Настоящие друзья – собутыльники. «На работе проблемы? Это происки начальства». «Уволюсь, но пить не брошу!». Не останавливает ни тяжелое похмелье, ни очевидная прогрессия зависимости, ни «шушуканье» сотрудников, ни угроза потерять семью. Любые уговоры, ультиматумы, шантаж бессильны. «Идите вы со своими докторами…!». «Я сам способен бросить, если захочу…». Да вот «не хочется» почему-то. А может уже «не можется»? Разумным, казалось бы, со стороны жены в такой ситуации – бросить все к…, убежать от такого подальше, забыть все хорошее что было, «вырвать из сердца» воспоминания о добрых старых «дозапойных» временах. Но ведь и бросить дорогого, хоть и в прошлом, человека в беде тоже как-то... А дети? Как они посмотрят на тот факт, что у них больше нет папы? Был и не стало! Да и свою дальнейшую жизнь заново строить не так просто! А может быть не все средства опробованы? Может есть еще какое-то секретное? Рано или поздно подобный выбор становится перед каждой женой алкоголика. Другое дело мать. Мать лишена выбора. Совсем грустная история. Как такого пациента убедить встретиться с врачом? Как дать шанс стать здоровым пациенту вопреки его болезненной воле? Как хотя бы попытаться победить зло (алкоголизм)? Как вынудить больного принять помощь? Да как вообще заставить такого упрямца выслушать то, что ему предлагают, в надежде на то, что он, прислушавшись к голосу остатков разума, наденет один из предложенных ему «спасательных жилетов»? Психически здоровому, не испытывающему пагубной привязанности к «зеленому змию» человеку непросто понять почему больной не стремится к избавлению от своей болезни (а ведь алкоголизм – это болезнь!). Ответ прост: потому что он болен! Сам процесс течения алкоголизма предполагает прогрессирующее снижение критики к своему состоянию (а т.о. усилению позиций, стимулирующих влечение к спиртному). Как показывает порочная жизненная практика, уговоров, убеждений, даже запугиваний и самого жестокого шантажа в большинстве случае оказывается явно недостаточно. Что же может вынудить алкоголика обратиться за помощью? С достаточно высокой степенью эффективности могут быть использованы дисульфирамсодержащие препараты. Нередко родственники больных алкоголизмом, желающие чуда, просят прокомментировать способы психотерапевтического воздействия на больных с алкогольной зависимостью. Отдельные, особо переживающие, настаивают на погружении пациента в особое состояние с целью вызвать у последнего непереносимость спиртных напитков, страх перед их употреблением, отторжение всего, что связано с «выпивкой». Этими просьбами они ставят врача в неловкое положение, связанное с юридическими аспектами подобной процедуры. Поверьте, загипнотизировать алкоголика против его воли не так уж и сложно! Внушить ему страх и даже ужас от вида надвигающейся на него огромной бутылки водки, стремящейся раздавить его в лепешку, дать прочувствовать все прелести неизбежно надвигающейся смерти для опытного гипнотизера особого труда не составит. Делу не помеха и вероятное сопротивление пациента. За многие века своего существования большая часть гипнотических практик вполне способна преодолеть любое сопротивление непосвященного. Однако, помимо моральной стороны существует и юридическая, которая вряд ли станет на сторону насилия над личностью, в каких бы благородных целях оно не совершалось. Да и для проведения подобных экспериментов, как минимум, необходим личный контакт, которого «стойкий» пациент будет всеми силами избегать. Конечно, «совершив таинство» вполне можно «стереть» из памяти пациента сам факт такого воздействия во избежание судебных исков и др. осложнений со стороны сферы Фемиды. Да, действительно, гипноз использовался не всегда в лечебных целях, но как принято говорить это уже совсем другая история. В реальной медицинской практике согласие пациента на гипнотизацию обязательно! Вряд ли мне знаком хотя бы один владеющий методом гипнотизации врач, который стал бы рисковать своей лицензией как минимум, ради сомнительных экспериментов в области криминального гипноза, тем более что в подобных методах любых открытий совершить точно не удастся. Да и эффект от такого сеанса непродолжительный. С большой степенью вероятности оскорбленный принудительным неприятием спиртного, желающий не только доказать «коварным» родственникам, что он «никаким внушениям не поддается», но еще и отомстить «подлому» гипнотизеру такой больной станет пить еще больше и с новой силой, пытаясь сломить сопротивление собственного организма, вызванное «флюидами» «этого жалкого ничтожного психотерапевта», возомнившего о себе бог знает что, видите ли он может влиять на «несгибаемую» волю к свободному пьянству: «Нет, ему меня не сломить!». Как бы то ни было, но все мы вынуждены будем согласиться с тем, что в таком вмешательстве больше вреда, чем пользы. Сейчас я приведу в качестве красноречивого примера один клинический случай для того, чтобы умеющий читать между строк смог получить ответ на волнующий его (а чаще ее) вопрос относительно принудительного прерывания запоя и последующих тактических шагов, направленных на достижение желаемой цели – полной победы над алкогольной зависимостью.
Итак, клинический случай: Больной, 46 лет, инженер-строитель, по характеру явный гипертим, душа компании, весельчак, любимец женщин (анекдоты, песни под гитару), спортсмен (плавание, каратэ-до), так сказать, «красавец мужчина». Спиртное начал употреблять начиная с 24 летнего возраста под влиянием тестя, любившего шумные застолья, «семейные заседания», поначалу предпочитал элитарные напитки, затем мало-помалу перешел на дешевую водку, а впоследствии – самогон, купленный по случаю. Со слов жены явно злоупотребляет спиртным около 8 лет, толерантность – 0,5л водки. Изменился по характеру (стал раздражительным, равнодушным к семейным проблемам), ухудшились отношения в семье, пропал интерес к ранее любимой работе, стал неряшливым, сменил круг прежних друзей на представителей асоциальных кругов. В процессе течения заболевания родственниками предпринимались попытки лечения больного в наркологических стационарах, сначала инкогнито, а затем на общих основаниях в обычных палатах, так сказать, со всеми «прелестями». Сам пациент лечиться не желал, больным себя не считал. Усилия родственников комментировал как «им делать нечего», «а я пил, пью, и бросать не собираюсь», «никто меня не заставит». По выписке из наркологии впадал в длительные запои («пока денег хватало»). Жене после предварительной консультации с психотерапевтом, используя рекомендованную врачом фабулу удалось организовать явку больного на прием. После первых слов приветствия в адрес врача пациент заявил, что «никакому гипнозу» он не поддается, пить бросать не собирается, но если доктору захотелось «поэкспериментировать», то ради спокойствия жены он готов побыть «подопытным кроликом». На вопрос «не станет ли он потом пытаться предъявлять претензии врачу» больной искренне и глубоко расхохотался и заверил, что не станет, потому что «не к чему будет». Через 5-6 минут пациент был погружен в гипнотический транс до каталепсии. При помощи метода суггестии были вызваны внушенные образы, отражающие процесс деградации пациента (застолья, обилие спиртного, неприятные ощущения при опьянении, тяжелое похмелье, старение, болезни, смерть от цирроза печени). Затем была внушена картина присутствия на собственных похоронах где пациент общался со скорбящими родственниками, оплакивал сам себя, целовал покойника в лоб и т. д., а затем участие в поминальном обеде, где в императивной манере пациенту давались рекомендации «пить больше, через силу, впрок». Наливал, наливал, пил, пил... Реакция пациента утрировалась при помощи внушений. Страх, ужас, паника сменялись тошнотой и обильной рвотой. Пациент скрылся от «ужасных переживаний» в тихом лесном месте с чистой родниковой водой и наслаждался ее вкусом, одновременно поклявшись СЕБЕ(!) никогда не пить спиртного. По возвращении в состояние ясного сознания был немного испуган, смотрел на врача с опаской. Врачом была на глазах у больного налита рюмка холодной элитарной водки и предложена ему вместе с бутербродом с икрой в качестве закуски, под предлогом компенсации за причиненные экспериментом неудобства. Больной, подавляя приступы рвоты, в панике покинул кабинет. На прием явился сам через месяц с благодарностью и в хорошем настроении. При прощании настороженно заметил: «Простите доктор, а я раньше не верил...». С тех пор прошло 10 лет, бывший пациент ни разу не налил себе водки, теперь он главный архитектор одного из украинских областных центров. Воистину, «Способный терпеть, способен добиться всего, чего он хочет» (Бенджамин Франклин). Самое смешное в этой истории – это тот факт, что пациент с момента процедуры по сей день не только не пьет водку, но и не ест икру. Но это, так сказать, издержки... «Надо метить выше цели, чтобы попасть в цель!» (Ралф Уолдо Эмерсон).
Этот пример не следует рассматривать как руководство к действию со стороны «заботливых» жен. Он просто достаточно ярко иллюстрирует возможности методики гипносуггестивной терапии. Наряду с фиторецептами, способствующими формированию отвращения к спиртному, антабусной терапией с успехом используется и приведенная в качестве примера несложная суггестивная техника, которая не только имеет право на существование, но должна применяться гораздо чаще, чем это делается сегодня. Однократное ее использование вполне разумно подкрепить методикой «12 шагов» или «анонимных алкоголиков», фитотерапией, акупунктурой. И возможно не совсем прав Дени Дидро, осмелившийся утверждать, что «верх безумия – ставить себе целью разрушение страстей». Кое – какие страсти должны разрушаться с умом.
Вот еще один показательный пример «принуждения» к лечению: Больная 29 лет, художник-оформитель, «выпивает» с 17 летнего возраста «чтобы не выделяться» среди своих знаменитых в богемной среде подруг. Злоупотребляет алкоголем последние 4 года. Свое пристрастие оправдывает «сильной депрессией», связанной с конфликтами в своей семье. Муж якобы изменяет, «внимания не уделяет, я никому не нужна». Толерантность до 1л водки. Запои по 2-3 недели. Выход из запоя тяжелый, зачастую с помощью нарколога. Установки на лечение нет: «мне никто уже не сможет помочь, водка – единственное, что у меня осталось в жизни, я без нее не смогу, хоть как-то успокаивает». На прием привезена матерью под предлогом «подлечить нервы». В ходе психотерапевтической беседы у больной были выявлены явные признаки затяжной реактивной тревожной депрессии, осложненной хроническим алкоголизмом. Была проведена рационально-рассудочная психотерапия с элементами внушения наяву, в результате которой больная дала согласие на медикаментозное лечение депрессии. Проходила курс лечения психотропными препаратами в сочетании с комплексной противоалкогольной терапией, включающей препараты антабус, специфическую фитотерапию, акупунктуру (аурикулопунктуру). Затем по собственному желанию стала посещать сеансы гипнотерапии. Впоследствии перешла на консультации в режиме онлайн. Полный курс лечения продолжался 6 мес. За время лечения психическое состояние больной полностью нормализовалось, приступов тревоги и подавленного настроения не отмечалось, стала активной, «с головой ушла в работу», забеременела, «почувствовала себя вновь востребованной». Больная отмечает тот факт, что как только «на душе стало спокойнее» под действием лекарств, стремление успокоиться при помощи спиртного значительно уменьшилось, а затем и «вовсе пропало». В настоящее время испытывает стойкое отвращение к алкоголю и неприязнь и презрение к зависимым от него людям, считает их недостойными уважения и заботы. Впрочем, это все тоже как говорят издержки...
Индивидуальность подхода к каждой проблеме значительно облегчит задачу того, кто решил осуществить лечение упрямого алкоголика-стоика. Необходимо помнить прежде всего о том, что алкоголизм представляет собой психическое заболевание. Исходя из этого целесообразность любых споров с больным, мягко выражаясь, вызывает некоторое сомнение и представляет собой «несколько непрофессиональный» подход. Еще никому на свете не удалось используя самые весомые аргументы «переспорить» психически больного. Нездоровый разум напрочь отвергнет все доводы, поступит вопреки ним, назло... А кто возьмет на себя смелость утверждать, что разум алкоголика здоровый? Если кто-то решился от отчаяния или по другой причине навязать свою волю пьющему упрямцу, то он скорее всего должен забыть о прямолинейных ходах и вспомнить о том, что «на войне все средства хороши», а его замыслы и их воплощение обязаны копировать военную стратегию. Необходимо использовать все «допустимые и недопустимые средства», «ложь во благо...», притворство, да мало ли еще средств в арсенале. «Где силой взять нельзя, там надобна ухватка» (Крылов И. А). И если маленькие хитрости не позволяют достичь желаемого – прибегните к большим! Великий Сунь-цзы – автор трактата «Искусство войны» – учебника великих полководцев, позавидовал бы коварству и изобретательности, заинтересованных в сохранении домашнего очага и благополучия. На помощь следует призвать все методы воздействия на «уязвимые места» души больного. Помните: «душа – клавиатура, следует научиться играть на ней». Не лишней окажется и помощь специалиста по работе с душевными болезнями и просто «с душами». Психиатр или психолог способны оказать существенную (если не решающую) помощь в выборе воздействия на упрямого строптивца, с благородной и необходимой целью заставить, вынудить больного алкоголизмом посетить врача, спровоцировать его, наконец, играя на том самом гипертрофированном чувстве самодостаточности. Арсенал средств и методов, довольно, обширный!
«О том поразмысли, что ждет впереди;
Цель, выбрав благую, к ней прямо иди»
Фирдоуси
